CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN NỘI KHOA DOC

Mẫu bệnh án nội khoa thở có ý nghĩa sâu sắc rất khủng với sv Y2, Y3 đi lâm sàng để cung cấp thông tin đầy đầy đủ và khoa học về tình trạng bệnh dịch nhân.

Bạn đang xem: Cách khám và làm bệnh án nội khoa doc

*

Mẫu bệnh lý nội khoa hô hấp mang đến Y2, Y3 đi lâm sàng

BỆNH ÁN NỘI KHOA HÔ HẤP

PHẦN 1: HÀNH CHÍNH


PHẦN 2: HỎI BỆNH

1. Vì sao vào viện: Là thể hiện khó chịu nhất yêu cầu bệnh nhân phải đi thăm khám bệnh. ( thường không quá 3 triệu chứng, các triệu triệu chứng được viết giải pháp nhau bởi dấu phẩy hoặc gạch men nối, không được ghi dấu cộng giữa những triệu chứng).

2. Căn bệnh sử:

Là qúa biểu hiện biễn bệnh từ khi mở ra triệu hội chứng đầu tiên cho đến khi người bệnh tiếp xúc với người đang làm dịch án.

Nêu cốt truyện tuần tự những triệu chứng và ảnh hưởng qua lại của các triệu triệu chứng với nhau, miêu tả theo đồ vật tự thời gian. Thể hiện bệnh lý đầu tiên là gì? các triệu chứng sau đó như vậy nào?

Các triệu chứng nên mô tả các đặc điểm: mở ra tự nhiên hay có kích thích, thời điểm và địa điểm xuất hiện, nút độ như vậy nào, đặc điểm ra sao, tác động đến nghỉ ngơi hoặc các triệu bệnh khác như vậy nào, tạo thêm hay sụt giảm một cách tự nhiên và thoải mái hay bao gồm sự can thiệp của thuốc hoặc các biện pháp khác.

Bệnh nhân đã được khám làm việc đâu, chẩn đoán như thế nào, điều trị gì, trong thời gian bao lâu?

Kết trái điều trị như thế nào, triệu triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất đi?

Lý bởi vì gì mà người bị bệnh đã được chữa bệnh ở nơi khác lại đến với chúng ta để thăm khám chữa dịch ( không ngoài bệnh, đỡ, khỏi nhưng ước ao kiểm tra lại ……. )

LƯU Ý: Nếu bệnh nhân bị dịch từ lâu, tái đi trên lại, bắt buộc ra viện những lần, lần này người mắc bệnh đến viện với các bộc lộ như phần đa lần thì phần nhiều việc ra mắt trước khi có thể hiện bệnh lần này được mô tả tại vị trí tiền sử.

3. Hiện tại tại: Phần này mô tả các triệu chứng cơ năng chủ quan của người bị bệnh khi căn bệnh nhân trả lời các thắc mắc của thầy thuốc.

Các triệu chứng mở ra trong phần căn bệnh sử: triệu triệu chứng nào còn, triệu chứng nào mất, có đổi khác tính chất những triệu chứng đó giỏi không?

Các mô tả những triệu chứng tín hiệu khác mà thầy thuốc hỏi được.

4. Chi phí sử:

Tiền sử bạn dạng thân: những bệnh nội, ngoại khoa, sản, nhi, lây… đang mắc trước đó có tương quan đến bệnh hiện tại hoặc những bệnh nặng trĩu có ảnh hưởng đến mức độ khoẻ hoặc chất lượng cuộc sinh sống của căn bệnh nhân.

Xem thêm: Mức Độ Alkaline Phosphatase Là Gì ? Mức Độ Alkaline Phosphatase (Alp)

Nếu người bệnh bị dịch mạn tính, cơ mà đợt này là biểu hiện 1 dịp tiến triển của dịch như những đợt không giống trước đây đó thì diễn đạt các biểu thị của các đợt dịch trước, giống và khác gì đối với đợt dịch lần này.

Tiền sử gia đình: trong gia đình có ai mắc bệnh dịch giống bệnh dịch nhân, hoặc bao gồm bệnh đặc biệt có tính chất mái ấm gia đình và đặc thù di truyền( nếu bao gồm thì đề nghị mô tả là ai trong gia đinh ( bố, mẹ, anh chị, họ mặt hàng bậc mấy với dịch nhân), tính chất biểu hiện như núm nào…)

Dịch tễ: bao phủ hàng buôn bản láng giềng gồm ai mắc bệnh như bệnh nhân không, vùng điạ dư có bệnh gì đặc biệt không?

*

Bệnh án nội y khoa hô hấp

PHẦN 3: KHÁM BỆNH

1. KHÁM TOÀN TRẠNG: tất cả 8 phần chủ yếu phải mô tả tuần tự:

Tình trạng tinh thần:

Tỉnh táo, xúc tiếp tốt, hotline hỏi biết vấn đáp đúng, chủ yếu xácTỉnh táo bị cắn dở nhưng mệt mỏi mỏi.Ly bì, ngủ gà, hôn mê. Cần reviews hôn mê theo thang điểm Glasgow

Thể trạng:

Gầy, trung bình, béoChiều caoCân nặng( Nếu bệnh lý nội tiết cần tính chỉ số BMI, chỉ số vòng eo/ vòng hông để review mức độ béo)

Da và tổ chức dưới da:

Màu sắc daĐộ chun giãn daCác hình hài xuất huyết: chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết, vị trí, lứa tuổiCó phù giỏi không? phù white mềm xuất xắc cứng, địa điểm nào, đối xứng xuất xắc không?Có tuần hoàn bàng hệ dưới da hay không?

Niêm mạc:

Màu sắc: tím, đỏ, xanh nhợt, hồng, bình thườngVị tríMức độ

Lông tóc móng:

Lông: không có lông làm việc vị trí bình thường phải có, hoặc những bất thường xuyên khácTóc: tóc khô, ướt, mềm, xơ, cứng, dễ gãy hay không?Móng: + kiểu dáng móng: cong, khum + tình trang: khô, gồm khía, dễ gãy

Hạch:

Vị tríSố lượngKích thướcMật độDính hay không dính vào tổ chức triển khai dưới daCó biểu lộ viêm cấp tính như sưng, nóng, đỏ, đau không?Có lỗ dò xuất xắc khôngThời gian xuất hiện

Tuyến giáp:

Kích thước.Nếu to thì nên phân độ con đường giáp, nghe bao gồm tiếng thổi hay không mật độ như thế nào, có dính hay là không với tổ chức triển khai xung quanh

1.8 nhiệt độ, mạch, ngày tiết áp

2. KHÁM BỘ PHẬN:

2.1 Nguyên tắc

Tuân theo hiệ tượng NHÌN – SỜ – GÕ – NGHE

Thứ tự tế bào tả: cơ quan bệnh tật -> tuần hoàn -> thở -> nội máu -> hấp thụ -> thận huyết niệu -> cơ xương khớp -> thần khiếp -> các chuyên khoa khác.

Dưới đấy là trình bạn bè các sự việc cần khám của lần lượt các chuyên khoa y học lâm sàng, trong bệnh tật của từng siêng khoa một, cần cân nhắc các triệu chứng bắt buộc và những triệu bệnh không đề nghị đưa vào bệnh án . Mục đích làm cho bệnh án ví dụ đầy đầy đủ súc tích, không lan man, dài chiếc và rườm rà.

2.2 TUẦN HOÀN:

2.2.1 xét nghiệm Tim:

Nhìn:

Hình thể lồng ngưc: có cân đối không, gồ lên giỏi lõm vào khôngVị trí mỏm tim đập, diện đập mỏm tim có to không, có tín hiệu mỏm tim dập dưới mũi ức không

Sờ:

Xác định lại địa điểm mỏm tim dập koCó rung miu ko, vị trí, nút độ

Gõ:

Xác định diện đục của tim bao gồm to lên khôngHiện ni do gồm Siêu âm phải ít gõ

Nghe:

Tiếng tim: rõ, mờNhịp tim: đều, ngoại trung tâm thu tần số mấy, loàn nhịp hoàn toànTiếng T1: mờ, rõ, đanhTiếng T2: mờ, rõ, mạnh, tách bóc đôiCác giờ T3, T4, clắc mở vanCác giờ đồng hồ bất thường: thổi trung tâm thu: phân độ giờ thổi tâm thu tự 1/6 -> 6/6, rung trung khu trương, thổi trung khu trương, thổi liên tục…. Những tiếng này đề xuất mô tả địa điểm nghe rõ nhất ở ổ van nào, hướng lan, nấc độ.

2.2.2 thăm khám mạch: phương pháp bắt mạch hai bên để đối chiếu 2 bên

Chi trên: bắt mạch con quay , mạch cánh tayChi dưới: bắt mạch mu chân, mạch chày sau, mạch khoeo, mạch bẹnMạch cảnh: nghe bao gồm tiếng thổi ĐM cảnh, bắt đụng mạch cảnhNghe: tìm tiếng thổi do nhỏ nhắn ĐM thận, ĐM chủ, ĐM cảnh, và các ĐM lớn khácĐo huyết áp đưa ra trên 2 bên, nếu tất cả thể, đo huyết áp đưa ra dưới phía hai bên để so sánhĐo máu áp tứ thế nằm, ngồi, cùng đứng để tìm hạ HA bốn thế.

2.2.3 Khám những dấu hiệu bệnh tim mạch ở các cơ quan tiền khác

Tím môi, đầu chiPhù toàn thân?Gan to: bờ tù, mềm, ấn tức ?Dấu hiệu gan bầy xếp ?Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ ?Tình trạng đọng máu phổi ? hoàn toàn có thể nghe phổi ran ẩm rải rác

2.3 HÔ HẤP:

2.3.1 Khám con đường hô hấp trên: – dấu hiệu viêm long con đường hô hấp trên: ngạt mũi, chảy nước mũi – thăm khám họng: – soi mũi, soi thanh quản:

2.3.2 khám phổi: – nhìn: + người mắc bệnh có nghẹt thở không? bộc lộ phải nỗ lực thở, tăng nhịp thở, sự teo kéo của các cơ hô tiêu thụ để cung ứng thở. Cần xác định bệnh nhân khó thở ở thì nào: thở ra, thở vào hay cả 2 thì. + lồng ngực bằng vận không, gồm bên nào căng phồng, hay kẹ không? + sự di động cầm tay của lồng ngực trong khi hít vào cùng thở ra như thế nào, có bên nào di động cầm tay kém rộng không? + gồm phù áo khoác bên ngoài không, có tuần trả bàng hệ không? – sờ rung thanh: + tất cả đều phía 2 bên không + gồm vùng phổi như thế nào rung thanh bớt hoặc mất không, hoặc tăng rung thanh không, miêu tả ranh giới – gõ: + tất cả vùng làm sao gõ vang hơn bình thường không? + có vùng như thế nào gõ đục rộng bình yêu quý không, diễn đạt ranh giới – nghe: + rì rào phế thiếu nữ rõ tuyệt mờ, xuất xắc phổi câm ? + những rales: rít, ngáy, ẩm to nhỏ dại hạt + các tiếng thổi ống, thổi hang biểu đạt vị trí các tiếng rales, nấc độ

2.3.3 khám tìm những dấu hiệu khác: + tím môi đầu đưa ra + vị trí mỏm tim: xem xem gồm sự đè đẩy trung thất trên lâm sàng ( cực kì quan trọng trong số trường phù hợp Tràn dịch màng phổi, tràn khí, gạnh phổi…) + móng tay khum, ngón tay hình dùi trống + các biểu hiện của hội hội chứng trung thất: * chèn ép mạch ngày tiết ( ĐM, TM) cổ bạnh, phù mặt, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hê…. * chèn lấn thần kinh: hội hội chứng Horner, hội chứng Pancoast tobias… * chèn lấn khí quản: nặng nề thở, tiếng thở rít… * chèn ép thực quản: nuốt nghẹn, nghẹn quánh sặc lỏng…

2.3 TIÊU HOÁ:

2.3.1 Nôn: – người mắc bệnh có ai oán nôn giỏi nôn không? – ói ra dòng gì: thức ăn, dịch dạ dày, máu, dịch mật – tế bào tả: số lượng chất nôn, tần số nôn vào ngày, nấc độ, ảnh hưởng toàn trạng như thế nào

2.3.2 Phân: – mốc giới hạn đi ngoaì trong thời gian ngày – đặc thù phân: lỏng, quánh thành khuôn bình thường, rắn, táo bị cắn bón, biến dị khuôn phân ( dẹt ) – phân gồm nhày ngày tiết mũi không? có máu không? – màu sắc phân: bội nghĩa màu, màu black – tế bào tả: thời gian xuất hiện thêm các triệu hội chứng bất thường, biến hóa tính hóa học qua thời gian như vậy nào

2.3.3 xét nghiệm khoang miệng:

2.3.4 đi khám bụng: – có đau nơi đâu không, khám tất cả vùng đau khu trú không? vứt bỏ các dấu hiệu bụng ngoại khoa: chạm màn hình phúc mạc, làm phản ứng thành bụng. – khám phát hiện nay cổ chướng: tế bào tả: cổ chướng tự do thoải mái hay khu trú, số lượng dịch – đi khám phát hiện nay gan to: mô tả: gan to từng nào cm bên dưới bờ sườn, dưới mũi ức, bề mặt nhẵn tuyệt gồ ghề,mật độ gan mềm tuyệt chắc, ấn tức không?, bờ dung nhan hay tù, có dấu hiệu phản hồi gan TM cổ không? di động theo nhịp thở ko… – thăm khám phát hiện nay lách to: chăm chú phân độ lách to, biểu lộ như sống trên – khám với phát hiện các khối u trong ổ bụng: tế bào tả: vị trí, kích thước, mật đô, di động hay dính với tổ chức triển khai xung quanh

2.3.5 khám hậu môn và thăm trực tràng:

2.3.6 Khám các triệu triệu chứng khác : – da cùng củng mạc mắt tiến thưởng – phù body kèm cổ chướng – sao mạch

2.4 THẬN – TIẾT NIỆU:

2.4.1 Nước tiểu: – con số nước đái trong 24h – màu sắc nước tiểu: không màu, màu vàng nhạt, màu sắc đỏ, màu trắng đục – tâm lý nước tiểu: trong, vẩn đục, đục – có đái buốt đái rắt ko – nếu gồm đái máu: + huyết tươi hay bao gồm máu cục, hoặc gai máu + tè máu đầu bãi, xuất xắc cuối bãi, xuất xắc toàn bãi

2.4.2 đi khám tiết niệu: – dấu hiệu chạm thận – tín hiệu bập bềnh thận – những điểm nhức niệu qủan: trên, giữa

2.4.3 Khám phòng ban sinh duc: – dáng vẻ – gồm nhiễm khuẩn tuyệt không?

2.4.4 khám phát hiện những triệu bệnh khác: – phù: phù trắng mềm, ấn lõm, phù body toàn thân kèm cổ chướng – áp suất máu – triệu chứng thiếu máu mạn tính – hội triệu chứng nhiễm trùng

2.5 CƠ XƯƠNG KHỚP

2.5.1 đi khám xương khớp: hầu hết là các bệnh lý về khớp và ứng dụng quanh khớp – bao gồm đau ở những khớp như thế nào không? tất cả sưng rét đỏ đau không, đau các vào buổi sáng hay buổi tối đêm, đau tạo thêm khi đi lại không? – hạn chế chế tải không? tinh giảm vận động dữ thế chủ động hay cả thụ động. Đo góc chuyển vận để lượng giá mức độ tinh giảm – bao gồm biến dạng khớp không: những dấu hiệu: bàn tay hình lưng lạc đà, bàn tay gió thổi, ngón tay thợ thùa khuyết, ngón tay hình chữ Z, ngón tay hình cổ cò… – có tín hiệu cứng khớp buổi sáng sớm không? có tín hiệu phá gỉ khớp không? – tất cả tràn dịch khớp không: nhất là 2 khớp gối ??? – có các u cục bất thường không? hạt tophi, hạt bên dưới da… – có tín hiệu teo cơ đương nhiên không?

2.5.2 Khám những triệu triệu chứng khác: vồ cập đến thể hiện toàn thân của một bệnh hệ thống

2.6 THẦN KINH – tỉnh apple không? trả lời câu hỏi của bác sĩ có đúng chuẩn không? – hội chứng màng não? – những dấu hiệu thần gớm khu trú: + kích cỡ đồng tử, sự phản xạ ánh sáng đối chiếu 2 mặt + có náo loạn vận động không? liệt 2 bỏ ra dưới, liệt tứ chi, liệt một nửa người + gồm rối loạn cảm hứng không, rối loạn xúc cảm nông hay cảm hứng sâu, địa chỉ rối loạn cảm giác + bao gồm liệt các dây thần tởm sọ không – trương lực cơ – sự phản xạ gân xương – bức xạ cơ tròn: túng đại vệ sinh hoặc đại vệ sinh không tự công ty – những phản xạ bệnh dịch lýabinsky, hopman, những dấu hiệu vệ tinh của Babinsky

2.7 KHÁM CÁC CHUYÊN KHOA KHÁC: – tai mũi họng – răng hàm phương diện – đôi mắt nếu buộc phải thiết.

*

Mẫu bệnh tật nội khoa hô hấp giành riêng cho sinh viên Y2 Y3

PHẦN 4: TÓM TẮT BỆNH ÁN

1. Người bị bệnh nam( nữ), từng nào tuổi, công việc và nghề nghiệp ( giả dụ có tương quan đến bệnh) có tiền sử ( nếu bao gồm liên quan) 2. Bệnh cốt truyện bao lâu rồi? 3. Vào viện vì lý do gì? 4. Qua hỏi bệnh, đi khám lâm sàng thấy có những hội triệu chứng và triệu hội chứng sau( mô tả các triệu chứng thăm khám phát hiện được). để ý nên sắp xếp thành những nhóm hội triệu chứng và triệu chứng như sau: – những triệu chứng dương tính để xác định chẩn đoán – những triệu triệu chứng âm tính đóng góp thêm phần khẳng định chẩn đoán cùng chẩn đoán các loại trử – những triệu chứng khẳng định mức độ bệnh, giai đoạn, tiên lượng

Từ bắt tắt trên đề ra CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 5: CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

PHẦN 6: CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

– trường hợp chẩn đoán sơ bộ chưa vững chắc chắn, cần đưa ra các chẩn đoán phân biệt. – vấn đáp câu hỏi: gồm bệnh nào bao gồm triệu chứng và tính chất tựa như không – trường đoản cú đó đề ra các xét nghiệm để khẳng định lại chẩn đoán và loại bỏ các chẩn đoán khác.

PHẦN 7: ĐỀ RA CÁC XÉT NGHIỆM

1. Mục đích: Đây là phần rất có giá trị, là phần hay duy nhất của bệnh án, là thước đo trình độ của tín đồ làm bệnh án. Những xét nghiệm nhằm mục tiêu mục đích: + làm rành mạch chẩn đoán: khẳng định hay thải trừ bệnh cơ mà ta đang tìm hiểu + đánh giá mức độ, khẳng định các triệu chứng, biến bệnh chưa phát hiện nay được bởi lâm sàng + theo rõi tiến triển và tiên lượng bệnh

2. Lưu lại ý: cần xác định được: – vì sao lại chỉ định cho xét nghiệm kia hay có thể nói rằng xét nghiệm đó để gia công gì – bọn họ mong hóng gì ở hiệu quả xét nghiệm đó, tốt nói phương pháp khác, nếu xét nghiệm dương tính thì đã rút ra kết luận gì, còn nếu như xét nghiệm âm tính thì sao? – lưu giữ ý: những trường hợp sai số hoàn toàn có thể xảy ra, các trường hợp đặc trưng làm cho tác dụng xét nghiệm bị sai lệch

PHẦN 8: CHẨN ĐOÁN

1, Chẩn đoán xác định: biện luận dựa trên các triệu triệu chứng lâm sàng cùng cận lâm sàng để mang ra chẩn đoán xác minh 2. Chẩn đoán phân biệt: nếu vẫn còn đấy chẩn đoán phân biệt, vẫn liên tiếp phải biện luận chẩn đoán, nhằm ra những xét nghiệm tiếp theo, hoặc chữa bệnh thử. 3. Chẩn đoán mức độ bệnh: 4. Chẩn đoán quá trình bệnh, hay thể bệnh: 5. Chẩn đoán lý do bệnh: 6 Chẩn đoán các biến chứng:

PHẦN 9: HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị triệu chứng

2. Điều trị nguyên nhân: trong số đó có 2 các loại – nguyên nhân gây ra bệnh – lý do gây ra lần cấp của một bệnh mạn tính

PHẦN 10: TIÊN LƯỢNG:

– tiên lượng gần: tập hợp toàn cục các thông tin về bệnh cũng giống như về người mắc bệnh và gia đình, yếu tố hoàn cảnh kinh tế và đời sinh sống tinh thần, kĩ năng can thiệp của Y tế, đáp ứng nhu cầu điều trị mới rất có thể đánh giá bán được. – tiên lượng xa: tốt hay ko tốt, căn bệnh khỏi xuất xắc trỏ thành mạn tính….. Cần địa thế căn cứ vào những yếu tố như phần trên.